El trastorno por rumiación puede ser un trastorno desconocido pero no por ello menos importante ya que si aparece en determinadas edades puede llegar a ser mortal. Cuando hablamos de rumiación nos puede venir a la mente la rumiación mental, que es básicamente una estrategia de afrontamiento pasiva en la que la persona centra sus pensamientos en un acontecimiento negativo dándole vueltas y vueltas a una misma cuestión. Sin embargo, cuando hablamos de trastorno por rumiación no nos referimos a la rumiación cognitiva sino a un tipo de trastorno de la conducta alimentaria.
Conceptualización
El trastorno por rumiación (también llamado síndrome de rumiación o mericismo) caracterizado por un trastorno de la interacción intestino-cerebro (DGBI, por su sigla en inglés) es un tipo de trastorno de la conducta alimentaria (o TCA) al igual que lo son la anorexia, el trastorno de pica, la bulimia, el trastorno por atracón, etc.
El mericismo, es el reflujo del alimento del estómago hacia la boca y la remasticación de este. Los síntomas deben durar aproximadamente un mes o más para considerarse mericismo.
Este síndrome afecta tanto a bebés como a personas adultas.
- En bebés, es involuntario y está relacionado con la falta de atención hacia él o en una situación de estrés.
- En adultos, es voluntario y es frecuente que ocurra en personas con deficiencia mental y en adolescentes.
El término «mericismo» procede del griego «merykismós» que significa «acción de rumiar» y es una afección en la cual los alimentos, después de una permanencia más o menos larga en el estómago, se vuelven a la boca por un movimiento de retrocesión y pueden ser nuevamente deglutidos e ingeridos o bien, son expulsados.
Se produce una contracción del estómago que da lugar a una regurgitación, análoga a la «rumia» de los animales herbívoros, de ahí su denominación.
El mericismo puede ser voluntario y provocarlo la misma persona o bien involuntario, pudiendo ocurrir durante el sueño y, en estos casos, la peor consecuencia puede ser el ahogamiento.
Prevalencia
Aunque los datos sobre prevalencia son inconclusos, parece ser que se produce con mayor frecuencia en bebés, niños y en personas con diversidad funcional intelectual.
Se suele dar más en varones que en mujeres y son factores predisponentes en los niños, los siguientes:
– La falta de estimulación y el abandono.
– Situaciones vitales estresantes.
– Problemas en las relaciones padres-hijos.
– Retraso mental.
Se describe sobre todo en los niños, pero también puede darse en adultos. En los niños suele aparecer entre los 3 y 12 meses de edad y aunque normalmente en este grupo de edad el trastorno desaparece de forma espontánea, es en esta precisa población es 
donde su presencia puede ser potencialmente mortal, sobre todo si se presenta en la etapa de la lactancia y se prolonga a lo largo del tiempo.
En los niños son característicos los siguientes síntomas: el niño tras el consumo de sus alimentos, se sume en una especie de ensimismamiento, es decir, en un estado de intimidad consigo mismo, desentendiéndose del mundo exterior, y adopta una postura con la espalda arqueada y la cabeza dirigida hacia atrás; con movimientos de succión de la lengua, regurgita la comida parcialmente digerida, actividad que aparentemente le resulta agradable. Sin embargo, entre las comidas, el niño está irritable y hambriento, este último síntoma puede despistar porque puede tender a comer más, pero se va instaurando una malnutrición progresiva que afecta a todo su desarrollo ponderal.
Este problema alimentario puede producir síntomas severos de malnutrición en niños, llegando a ser potencialmente fatal.
Por otro lado, en los adultos, el padecimiento de alguna discapacidad intelectual es un factor predisponente. En este caso, los síntomas deben ser lo suficientemente graves como para necesitar atención clínica específica. La presencia de este trastorno en personas con discapacidad puede explicarse por ejercer una función de estimulación o relajación al igual que otros comportamientos repetitivos como, por ejemplo, golpearse.
Este comportamiento en los adultos puede utilizarse como mecanismo para obtener una pérdida de peso, sin embargo, las consecuencias pueden ser muy graves. No es infrecuente su asociación con anorexia nerviosa o con bulimia, pero es estos casos, el diagnóstico de rumiación no se establece como tal porque predomina el trastorno primario.
Etiología
-Distensión gastrica seguida de compresión abdominal y relajación del esfínter esofágico = seguida de gratificación/ placer
-Entorno psicosocial: las madres no proporcionan suficiente relación de nutrición con el bebé y este busca proporcionarse solo la gratificación que le falta
-Comportamiento aprendido: el niño empieza escupiendo la comida y esta conducta se ve reforzada a través de la autoestimulación placentera y el aumento de atención que le sigue
-Factores orgánicos/ hereditarios, y factores estresores (depresión,ansiedad)
Criterios diagnósticos del DSM V.
La Rumiación está incluida en el último Manual de Diagnóstico de la Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, DSM-V, dentro de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos. Para el diagnóstico de este trastorno es necesario que concurran los siguientes criterios:
1.- Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, tragar o se escupen.
2.- La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra afección médica (por ej. reflujo gastroesofágico, estenosis pilórica).
3.- El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos.
4.- Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (por ej. discapacidad intelectual u otro trastorno del desarrollo neurológico), son suficientemente graves como para justificar atención clínica adicional.
Se considera que el trastorno de la Rumiación ha remitido cuando después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios descritos, no se cumplen durante un período continuado.
El diagnóstico de este trastorno exige la modificación de la conducta, estableciendo nuevos comportamientos que compitan o impidan realizar la regurgitación. La técnica más empleada es la respiración diafragmática ya que impide realizar la regurgitación de forma simultánea.
Síntomas del trastorno de rumiación (o mericismo)
Una de las razones por las que los síntomas de rumiación pueden pasar desapercibidos es su solapamiento con otros trastornos de la DGBI y de motilidad. Los pacientes pueden describir incorrectamente sus síntomas como "reflujo" o "vómitos", o estos pueden ser comórbidos con otras afecciones basadas en el reflujo y vómitos que contribuyen a la fisiopatología de la rumia. Por eso, debe ser estudiado para diferenciar la rumiación de otros procesos como: un reflujo gastroesofágico, la hernia de hiato, alergia a la leche o enfermedades metabólicas.
El síndrome de rumiación es mal diagnosticada debido a que, los síntomas y presentaciones clínicas son similares a otros trastornos, por lo que a menudo se confunde con la bulimia nerviosa, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la gastroparesis. Estos síntomas incluyen la erosión ácida del esófago y el esmalte dental, halitosis, malnutrición, pérdida de peso involuntaria y un apetito insaciable. Individuos pueden comenzar a regurgitar tan pronto como un minuto después de ingerir alimentos, y el ciclo de ingestión y regurgitación puede imitar los atracones y purgas de bulimia. Además, algunas personas padecen el síndrome de rumiación relacionado con un trastorno de evacuación rectal, en el que la mala coordinación de los músculos del piso pélvico ocasiona estreñimiento crónico.
Los síntomas gastrointestinales superiores más comunes de los trastornos de motilidad/funcionales son náuseas, vómitos, saciedad temprana y dolor abdominal, pero los pacientes también pueden describir síntomas de reflujo/regurgitación. De hecho, antecedentes indican que la rumiación es una comorbilidad en 3,3% de los individuos con gastroparesia idiopática. Sin embargo, faltan datos sobre la naturaleza de los síntomas de rumiación en las presentaciones de síntomas gastrointestinales superiores que podrían mejorar la detección clínica.
La rumiación se inicia a los 15 minutos después de haber comido y puede alargarse hasta una hora. Según la persona, el alimento puede volver a la boca varias veces. La rumiación cesa cuando el alimento regurgitado se vuelve ácido.
Aunque los síntomas y su severidad varía entre individuos, la regurgitación repetida de alimentos sin digerir (también conocido como rumiación) luego de una comida esta siempre presente. En algunos individuos, la rumiación es pequeña y le sigue a la ingestión por un periodo largo de tiempo, y puede ser masticado y tragado. En otros, la cantidad puede ser biliosa, de corta duración, y tiene que ser expulsado. Mientras algunos solamente presentan síntomas luego de ingerir ciertos alimentos, la mayoría tiene episodios luego de ingerir cualquier comida, sea pequeña o grande. Sin embargo, algunos pacientes encuentran alimentos que no generan una respuesta de rumiación.
A diferencia de vomito típico, la regurgitación es sin esfuerzo y no es forzada. Raramente hay náusea antes de la expulsión, y la comida sin digerir carece del sabor amargo y el olor del ácido de estómago y la bilis.
Los síntomas pueden empezar a manifestarse en cualquier punto de la ingestión de la alimentos hasta 120 minutos después. Sin embargo, el rango más común es entre 30 segundos a 1 hora después de la finalizar una comida. Los síntomas tienden cesar cuando el contenido rumiado se torna acídico.
El dolor abdominal (38.1 %), carencia de producción fecal o estreñimiento (21.1 %), náusea (17.0 %), diarrea (8.2 %), hinchazón (4.1 %), y decadencia dental (3.4 %) también se han descrito como síntomas comunes. Estos síntomas no son necesariamente frecuentes durante los episodios de regurgitación y pueden suceder en cualquier momento. La pérdida de peso se observa a menudo (42.2 %) con una pérdida promedio de 9.6 kilogramos, y es más común en los casos donde el trastorno no se ha diagnosticado durante un período largo de tiempo, aunque esto puede esperarse de las deficiencias nutricionales que a menudo acompañan al trastorno. La depresión también ha relacionada con el síndrome de rumiación, aunque se desconocen sus efectos.
La erosión ácida de los dientes puede ser una característica de rumiación, como también lo puede ser la halitosis (mal aliento).
Y, un ítem que no podía pasarse por alto, es que teniendo en cuenta el DSM-5 (Manual Estadístico de los Trastornos Mentales), los síntomas del trastorno de rumiación son principalmente los siguientes:
- La persona regurgita de forma repetida los alimentos. Éstos se vuelven a masticar, a tragar o bien, se escupen y la persona devuelve la comida que ya ha sido previamente tragada sin la existencia de náuseas, arcadas o desagrado. Por lo tanto, se regurgita la comida sin ningún tipo de esfuerzo y normalmente se produce minutos después de acabar de comer.
- La regurgitación debe ser frecuente y producirse como mínimo tres veces a la semana y durante mínimo un mes.
- La regurgitación no se puede explicar por otro trastorno de la conducta alimentaria como, por ejemplo, la bulimia y laanorexia. En los dos primeros puede haber regurgitación pero esta cumple una función: compensar las calorías ingeridas por una preocupación con el aspecto físico y el aumento de peso. A diferencia de estos trastornos, la persona que padece el trastorno por rumiación no tiene como objetivo ni compensar calorías ni existe una preocupación por la imagen corporal.
- Las personas que padecen de este trastorno pueden referirse a esta conducta como si no tuviesen control sobre ella.
- Cuando se presenta en niños, el mericismo puede ir acompañado de una postura característica. En concreto, se puede ver como arquean la espalda manteniendo la cabeza hacia atrás mientras realizan movimientos de succión con la lengua. Al verlos puede dar la impresión de que disfrutan con esta actividad pero entre los episodios de regurgitación es frecuente la irritabilidad.
- La regurgitación en adultos o en adolescentes puede ir acompañada de conductas de evitación. En concreto, es habitual que se eviten encuentros sociales que impliquen comer dado el rechazo social que puede implicar la presencia de este trastorno, afectando de esta manera al funcionamiento social de la persona. Por lo tanto, muchas personas evitarán comer en el trabajo, en la escuela, etc. por miedo al rechazo y algunos/as intentarán disimularlo tapándose la boca o tosiendo.
- Puede ir asociado a la malnutrición independientemente de la edad, especialmente cuando se produce una restricción de la ingesta (como en el caso de los adultos). En la infancia el trastorno adquiere de mayor importancia dado que la malnutrición puede influir negativamente en el crecimiento, desarrollo y aprendizaje del/la menor.
¿Cuáles son las causas que producen este trastorno?
Es un fenómeno involuntario, no requiere ser consciente ni ningún esfuerzo. No se acompaña de enfermedades del esófago o dolor.
No se conoce la causa de esta afección, de hecho, es un fenómeno poco conocido, y varias son las especulaciones acerca de las causas de la regurgitación En algunos casos el individuo se la puede provocar realizando una inspiración forzada con la glotis cerrada (maniobra de Mueller).
En todos los casos, hay que descartar patologías orgánicas congénitas o adquiridas que pueden ser causa de regurgitación, como el reflujo gastrointestinal, la estenosis del píloro, hernia de hiato, reacciones secundarias a fármacos, alergias, enfermedades metabólicas, convulsiones, tumores, entre otros.
El mecanismo orgánico más ampliamente documentado es que la ingesta de alimentos genera distensión gástrica, que es seguida por la compresión abdominal y la posterior relajación del esfínter esofágico inferior (EEI). Se crea una cavidad entre el estómago y la orofaringe que conduce a que el material parcialmente digerido vuelva a la boca.
Las personas que padecen este trastorno presentan una relajación repentina del EEI. Si bien esta relajación puede ser voluntaria (y aprendida, como en la Bulimia), la rumia en sí sigue siendo generalmente involuntaria. Los pacientes a menudo describen una sensación similar a la aparición de un eructo que precede a la rumiación.
Las causas más importantes del trastorno de rumiación son en su mayoría de origen psicosocial. Algunas de las causas más comunes son: haber vivido en un entorno psicosocial poco estimulante a nivel cognitivo, haber recibido un cuidado negligente por las figuras principales de apego (e incluso situaciones de abandono), experimentar eventos altamente estresantes en sus vidas (como alguna muerte de un ser querido, cambios de ciudad, separación por parte de los padres…) y situaciones traumáticas (abuso sexual infantil).
Además, las dificultades en el vínculo paterno-filial son considerados como uno de los factores predisponentes más importantes en el desarrollo de este trastorno en niños y adolescentes.
En los niños puede reflejar un problema emocional en la relación con sus padres y es también frecuente en los niños con retraso mental o problemas neurológicos graves.
Tanto en niños como en personas adultas con déficits intelectuales u otros trastornos del neurodesarrollo, las conductas de regurgitación parecen tener una función auto-estimulante y calmante, similar a la función que pueden tener comportamientos motores repetitivos como el balanceo.
Consecuencias de la Rumiación
Como en la mayoría de los trastornos alimentarios se producen carencias y desequilibrios nutricionales fundamentalmente en niños. Son menos frecuentes en adultos y jóvenes en los que este trastorno puede suceder de forma continua o episódica.
– Malnutrición.– Halitosis.
– Problemas esofágicos graves.
– Problemas gástricos.
– Problemas dentales.
– Ahogamiento.
– Estrés respiratorio.
– Neumonía.
– Muerte.
En el caso de los niños, es muy importante establecer un diagnóstico preciso y lo antes posible para evitar serios riesgos, pero también en los adultos, porque un comportamiento como el descrito, además de esconder problemas orgánicos o mentales, puede ser el principio de un trastorno de la conducta alimentaria. Si los alimentos que ya han sido predigeridos por los ácidos del estómago y pasan nuevamente por el esófago para llegar a la boca, se pueden producir lesiones erosivas en las mucosas de todo el trayecto digestivo, que pueden dificultar una alimentación normal posteriormente. El hecho de escupirlos no solventa el problema.
Tratamiento
El tratamiento debe tener en cuenta tanto la edad, el desarrollo cognitivo así como los factores que desencadenan y mantienen dicho trastorno. Por lo tanto, es esencial la evaluación y diagnóstico previo de un/a profesional cualificado/a para ello. Además, el trastorno por rumiación puede ir acompañado de una afección médica o de otro trastorno mental como, por ejemplo, de trastorno de ansiedad generalizada. Es por este motivo que es esencial la atención profesional para que se pueda realizar una evaluación y, por lo tanto, planificar una intervención personalizada.
En adultos y adolescentes el biofeedback y las técnicas de relajación o respiración diafragmática después de la ingesta o cuando se produce la regurgitación han mostrado ser útiles.
En niños y en personas con déficits intelectuales las técnicas de modificación de conducta, incluyendo los tratamientos que emplean técnicas operantes, son las que han mostrado más eficacia.
Algunos ejemplos son: retirar la atención al niño mientras realiza la conducta que queremos reducir y darle refuerzos primarios o incondicionados (afecto y atención) o materiales (una chuchería) cuando no regurgite. Otros autores apuestan por poner un sabor desagradable (amargo o ácido) en la lengua cuando está empezando los movimientos típicos de rumiación.
En el caso de los niños, es importante que la familia entienda el trastorno y aprenda algunas pautas de acción ante la conducta problemática, y como se suele aconsejar en estos casos, tener mucha paciencia. Si la relación entre los padres y el hijo no es buena, es necesario trabajar las dificultades emocionales que pueden estar manteniendo el problema.
El mericismo se trata con técnicas conductuales. Uno de los tratamientos asocia consecuencias malas con el mericismo y consecuencias buenas con un comportamiento más apropiado (Terapia de aversión leve). Ésto puede llevarse a cabo mediante practicas conductuales basadas en el condicionamiento operante como:
- Práctica masiva (obligar al niño a comer cantidades de comida mucho más elevadas de lo normal para eliminar las ganas de rumiar).
- Castigos (poner un sabor amargo o desagradable en la comida cada vez que practique la rumiación).
- Uso de refuerzo sociales (un beso, un “muy bien”) o materiales (una chuchería, por ej) cada vez que no practique la regurgitación.
En general, los tratamientos suelen iniciar con sesiones de psicoeducación, en casi todas las intervenciones es importante una explicación previa del trastorno para que la persona pueda entender lo que le sucede, así como para tratar posibles sentimientos asociados culpa, vergüenza, rechazo, etc.). Dependiendo del caso, el trastorno se tratará de una manera u otra, siendo en algunas ocasiones necesario el tratamiento farmacológico.
Respecto al tratamiento psicológico, las técnicas que han resultado ser más eficaces son las siguientes:
- Respiración diafragmática: El tratamiento se basa principalmente en entrenar a la persona en la respiración diafragmática que es básicamente una técnica de respiración. Este tipo de respiración también ha resultado eficaz para el tratamiento de lostrastornos de la ansiedad o para tratar el estrés ya que permite disminuir la activación general del organismo y comporta múltiples beneficios tanto a nivel físico como psicológico. En el caso del trastorno por rumiación, esta técnica se entrena para que la persona la practique minutos después de las comidas. En ocasiones, junto a este procedimiento también se utiliza el biofeedback o biorretroalimentación que básicamente consiste en emplear instrumentos (electromiograma, etc.) para que la persona sea consciente en este caso, de su función muscular durante la respiración.
- Técnicas de modificación de la conducta: En el caso de que se de este trastorno en la infancia las técnicas de modificación de la conducta como, por ejemplo, las técnicas operantes, han mostrado ser eficaces. En concreto, se utilizan distintas técnicas que consisten en darle un refuerzo (un premio) cuando el niño/a lleva a cabo conductas que son incompatibles con las conductas de rumiación (como, por ejemplo, practicar la relajación) con el objetivo de ir reduciendo la aparición de las primeras.
Otras técnicas comprenden el mejoramiento del ambiente (en caso de haber maltrato o rechazo) y psicoterapia para los padres.
Prevención
No hay una forma de prevención conocida. Sin embargo, la estimulación normal y las relaciones sanas entre padres e hijos pueden ayudar a reducir el mericismo.
Si nos descubrimos con una conducta reiterada de este tipo, es importante que acudamos al médico.
