El trastorno por rumiaci贸n puede ser un trastorno desconocido pero no por ello menos importante ya que si aparece en determinadas edades puede llegar a ser mortal. Cuando hablamos de rumiaci贸n nos puede venir a la mente la rumiaci贸n mental, que es b谩sicamente una estrategia de afrontamiento pasiva en la que la persona centra sus pensamientos en un acontecimiento negativo d谩ndole vueltas y vueltas a una misma cuesti贸n. Sin embargo, cuando hablamos de trastorno por rumiaci贸n no nos referimos a la rumiaci贸n cognitiva sino a un tipo de trastorno de la conducta alimentaria.
Conceptualizaci贸n
El trastorno por rumiaci贸n (tambi茅n llamado s铆ndrome de rumiaci贸n o mericismo) caracterizado por un trastorno de la interacci贸n intestino-cerebro (DGBI, por su sigla en ingl茅s) es un tipo de trastorno de la conducta alimentaria (o TCA) al igual que lo son la anorexia, el trastorno de pica, la bulimia, el trastorno por atrac贸n, etc.
El mericismo, es el reflujo del alimento del est贸mago hacia la boca y la remasticaci贸n de este. Los s铆ntomas deben durar aproximadamente un mes o m谩s para considerarse mericismo.
Este s铆ndrome afecta tanto a beb茅s como a personas adultas.
- En beb茅s, es involuntario y est谩 relacionado con la falta de atenci贸n hacia 茅l o en una situaci贸n de estr茅s.
- En adultos, es voluntario y es frecuente que ocurra en personas con deficiencia mental y en adolescentes.
El t茅rmino «mericismo» procede del griego «merykism贸s» que significa «acci贸n de rumiar» y es una afecci贸n en la cual los alimentos, despu茅s de una permanencia m谩s o menos larga en el est贸mago, se vuelven a la boca por un movimiento de retrocesi贸n y pueden ser nuevamente deglutidos e ingeridos o bien, son expulsados.
Se produce una contracci贸n del est贸mago que da lugar a una regurgitaci贸n, an谩loga a la «rumia» de los animales herb铆voros, de ah铆 su denominaci贸n.
El mericismo puede ser voluntario y provocarlo la misma persona o bien involuntario, pudiendo ocurrir durante el sue帽o y, en estos casos, la peor consecuencia puede ser el ahogamiento.
Prevalencia
Aunque los datos sobre prevalencia son inconclusos, parece ser que se produce con mayor frecuencia en beb茅s, ni帽os y en personas con diversidad funcional intelectual.
Se suele dar m谩s en varones que en mujeres y son factores predisponentes en los ni帽os, los siguientes:
– La falta de estimulaci贸n y el abandono.
– Situaciones vitales estresantes.
– Problemas en las relaciones padres-hijos.
– Retraso mental.
Se describe sobre todo en los ni帽os, pero tambi茅n puede darse en adultos. En los ni帽os suele aparecer entre los 3 y 12 meses de edad y aunque normalmente en este grupo de edad el trastorno desaparece de forma espont谩nea, es en esta precisa poblaci贸n es 
donde su presencia puede ser potencialmente mortal, sobre todo si se presenta en la etapa de la lactancia y se prolonga a lo largo del tiempo.
En los ni帽os son caracter铆sticos los siguientes s铆ntomas: el ni帽o tras el consumo de sus alimentos, se sume en una especie de ensimismamiento, es decir, en un estado de intimidad consigo mismo, desentendi茅ndose del mundo exterior, y adopta una postura con la espalda arqueada y la cabeza dirigida hacia atr谩s; con movimientos de succi贸n de la lengua, regurgita la comida parcialmente digerida, actividad que aparentemente le resulta agradable. Sin embargo, entre las comidas, el ni帽o est谩 irritable y hambriento, este 煤ltimo s铆ntoma puede despistar porque puede tender a comer m谩s, pero se va instaurando una malnutrici贸n progresiva que afecta a todo su desarrollo ponderal.
Este problema alimentario puede producir s铆ntomas severos de malnutrici贸n en ni帽os, llegando a ser potencialmente fatal.
Por otro lado, en los adultos, el padecimiento de alguna discapacidad intelectual es un factor predisponente. En este caso, los s铆ntomas deben ser lo suficientemente graves como para necesitar atenci贸n cl铆nica espec铆fica. La presencia de este trastorno en personas con discapacidad puede explicarse por ejercer una funci贸n de estimulaci贸n o relajaci贸n al igual que otros comportamientos repetitivos como, por ejemplo, golpearse.
Este comportamiento en los adultos puede utilizarse como mecanismo para obtener una p茅rdida de peso, sin embargo, las consecuencias pueden ser muy graves. No es infrecuente su asociaci贸n con anorexia nerviosa o con bulimia, pero es estos casos, el diagn贸stico de rumiaci贸n no se establece como tal porque predomina el trastorno primario.
Etiolog铆a
-Distensi贸n gastrica seguida de compresi贸n abdominal y relajaci贸n del esf铆nter esof谩gico = seguida de gratificaci贸n/ placer
-Entorno psicosocial: las madres no proporcionan suficiente relaci贸n de nutrici贸n con el beb茅 y este busca proporcionarse solo la gratificaci贸n que le falta
-Comportamiento aprendido: el ni帽o empieza escupiendo la comida y esta conducta se ve reforzada a trav茅s de la autoestimulaci贸n placentera y el aumento de atenci贸n que le sigue
-Factores org谩nicos/ hereditarios, y factores estresores (depresi贸n,ansiedad)
Criterios diagn贸sticos del DSM V.
La Rumiaci贸n est谩 incluida en el 煤ltimo Manual de Diagn贸stico de la Enfermedades Mentales de la Asociaci贸n Americana de Psiquiatr铆a, DSM-V, dentro de los trastornos alimentarios y de la ingesti贸n de alimentos. Para el diagn贸stico de este trastorno es necesario que concurran los siguientes criterios:
1.- Regurgitaci贸n repetida de alimentos durante un per铆odo m铆nimo de un mes. Los alimentos regurgitados se pueden volver a masticar, tragar o se escupen.
2.- La regurgitaci贸n repetida no se puede atribuir a una afecci贸n gastrointestinal asociada u otra afecci贸n m茅dica (por ej. reflujo gastroesof谩gico, estenosis pil贸rica).
3.- El trastorno alimentario no se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el trastorno de evitaci贸n/restricci贸n de la ingesti贸n de alimentos.
4.- Si los s铆ntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental (por ej. discapacidad intelectual u otro trastorno del desarrollo neurol贸gico), son suficientemente graves como para justificar atenci贸n cl铆nica adicional.
Se considera que el trastorno de la Rumiaci贸n ha remitido cuando despu茅s de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios descritos, no se cumplen durante un per铆odo continuado.
El diagn贸stico de este trastorno exige la modificaci贸n de la conducta, estableciendo nuevos comportamientos que compitan o impidan realizar la regurgitaci贸n. La t茅cnica m谩s empleada es la respiraci贸n diafragm谩tica ya que impide realizar la regurgitaci贸n de forma simult谩nea.
S铆ntomas del trastorno de rumiaci贸n (o mericismo)
Una de las razones por las que los s铆ntomas de rumiaci贸n pueden pasar desapercibidos es su solapamiento con otros trastornos de la DGBI y de motilidad. Los pacientes pueden describir incorrectamente sus s铆ntomas como "reflujo" o "v贸mitos", o estos pueden ser com贸rbidos con otras afecciones basadas en el reflujo y v贸mitos que contribuyen a la fisiopatolog铆a de la rumia. Por eso, debe ser estudiado para diferenciar la rumiaci贸n de otros procesos como: un reflujo gastroesof谩gico, la hernia de hiato, alergia a la leche o enfermedades metab贸licas.
El s铆ndrome de rumiaci贸n es mal diagnosticada debido a que, los s铆ntomas y presentaciones cl铆nicas son similares a otros trastornos, por lo que a menudo se confunde con la bulimia nerviosa, la enfermedad por reflujo gastroesof谩gico y la gastroparesis. Estos s铆ntomas incluyen la erosi贸n 谩cida del es贸fago y el esmalte dental, halitosis, malnutrici贸n, p茅rdida de peso involuntaria y un apetito insaciable. Individuos pueden comenzar a regurgitar tan pronto como un minuto despu茅s de ingerir alimentos, y el ciclo de ingesti贸n y regurgitaci贸n puede imitar los atracones y purgas de bulimia. Adem谩s, algunas personas padecen el s铆ndrome de rumiaci贸n relacionado con un trastorno de evacuaci贸n rectal, en el que la mala coordinaci贸n de los m煤sculos del piso p茅lvico ocasiona estre帽imiento cr贸nico.
Los s铆ntomas gastrointestinales superiores m谩s comunes de los trastornos de motilidad/funcionales son n谩useas, v贸mitos, saciedad temprana y dolor abdominal, pero los pacientes tambi茅n pueden describir s铆ntomas de reflujo/regurgitaci贸n. De hecho, antecedentes indican que la rumiaci贸n es una comorbilidad en 3,3% de los individuos con gastroparesia idiop谩tica. Sin embargo, faltan datos sobre la naturaleza de los s铆ntomas de rumiaci贸n en las presentaciones de s铆ntomas gastrointestinales superiores que podr铆an mejorar la detecci贸n cl铆nica.
La rumiaci贸n se inicia a los 15 minutos despu茅s de haber comido y puede alargarse hasta una hora. Seg煤n la persona, el alimento puede volver a la boca varias veces. La rumiaci贸n cesa cuando el alimento regurgitado se vuelve 谩cido.
Aunque los s铆ntomas y su severidad var铆a entre individuos, la regurgitaci贸n repetida de alimentos sin digerir (tambi茅n conocido como rumiaci贸n) luego de una comida esta siempre presente. En algunos individuos, la rumiaci贸n es peque帽a y le sigue a la ingesti贸n por un periodo largo de tiempo, y puede ser masticado y tragado. En otros, la cantidad puede ser biliosa, de corta duraci贸n, y tiene que ser expulsado. Mientras algunos solamente presentan s铆ntomas luego de ingerir ciertos alimentos, la mayor铆a tiene episodios luego de ingerir cualquier comida, sea peque帽a o grande. Sin embargo, algunos pacientes encuentran alimentos que no generan una respuesta de rumiaci贸n.
A diferencia de vomito t铆pico, la regurgitaci贸n es sin esfuerzo y no es forzada. Raramente hay n谩usea antes de la expulsi贸n, y la comida sin digerir carece del sabor amargo y el olor del 谩cido de est贸mago y la bilis.
Los s铆ntomas pueden empezar a manifestarse en cualquier punto de la ingesti贸n de la alimentos hasta 120 minutos despu茅s. Sin embargo, el rango m谩s com煤n es entre 30 segundos a 1 hora despu茅s de la finalizar una comida. Los s铆ntomas tienden cesar cuando el contenido rumiado se torna ac铆dico.
El dolor abdominal (38.1 %), carencia de producci贸n fecal o estre帽imiento (21.1 %), n谩usea (17.0 %), diarrea (8.2 %), hinchaz贸n (4.1 %), y decadencia dental (3.4 %) tambi茅n se han descrito como s铆ntomas comunes. Estos s铆ntomas no son necesariamente frecuentes durante los episodios de regurgitaci贸n y pueden suceder en cualquier momento. La p茅rdida de peso se observa a menudo (42.2 %) con una p茅rdida promedio de 9.6 kilogramos, y es m谩s com煤n en los casos donde el trastorno no se ha diagnosticado durante un per铆odo largo de tiempo, aunque esto puede esperarse de las deficiencias nutricionales que a menudo acompa帽an al trastorno. La depresi贸n tambi茅n ha relacionada con el s铆ndrome de rumiaci贸n, aunque se desconocen sus efectos.
La erosi贸n 谩cida de los dientes puede ser una caracter铆stica de rumiaci贸n, como tambi茅n lo puede ser la halitosis (mal aliento).
Y, un 铆tem que no pod铆a pasarse por alto, es que teniendo en cuenta el DSM-5 (Manual Estad铆stico de los Trastornos Mentales), los s铆ntomas del trastorno de rumiaci贸n son principalmente los siguientes:
- La persona regurgita de forma repetida los alimentos. 脡stos se vuelven a masticar, a tragar o bien, se escupen y la persona devuelve la comida que ya ha sido previamente tragada sin la existencia de n谩useas, arcadas o desagrado. Por lo tanto, se regurgita la comida sin ning煤n tipo de esfuerzo y normalmente se produce minutos despu茅s de acabar de comer.
- La regurgitaci贸n debe ser frecuente y producirse como m铆nimo tres veces a la semana y durante m铆nimo un mes.
- La regurgitaci贸n no se puede explicar por otro trastorno de la conducta alimentaria como, por ejemplo, la bulimia y laanorexia. En los dos primeros puede haber regurgitaci贸n pero esta cumple una funci贸n: compensar las calor铆as ingeridas por una preocupaci贸n con el aspecto f铆sico y el aumento de peso. A diferencia de estos trastornos, la persona que padece el trastorno por rumiaci贸n no tiene como objetivo ni compensar calor铆as ni existe una preocupaci贸n por la imagen corporal.
- Las personas que padecen de este trastorno pueden referirse a esta conducta como si no tuviesen control sobre ella.
- Cuando se presenta en ni帽os, el mericismo puede ir acompa帽ado de una postura caracter铆stica. En concreto, se puede ver como arquean la espalda manteniendo la cabeza hacia atr谩s mientras realizan movimientos de succi贸n con la lengua. Al verlos puede dar la impresi贸n de que disfrutan con esta actividad pero entre los episodios de regurgitaci贸n es frecuente la irritabilidad.
- La regurgitaci贸n en adultos o en adolescentes puede ir acompa帽ada de conductas de evitaci贸n. En concreto, es habitual que se eviten encuentros sociales que impliquen comer dado el rechazo social que puede implicar la presencia de este trastorno, afectando de esta manera al funcionamiento social de la persona. Por lo tanto, muchas personas evitar谩n comer en el trabajo, en la escuela, etc. por miedo al rechazo y algunos/as intentar谩n disimularlo tap谩ndose la boca o tosiendo.
- Puede ir asociado a la malnutrici贸n independientemente de la edad, especialmente cuando se produce una restricci贸n de la ingesta (como en el caso de los adultos). En la infancia el trastorno adquiere de mayor importancia dado que la malnutrici贸n puede influir negativamente en el crecimiento, desarrollo y aprendizaje del/la menor.
¿Cu谩les son las causas que producen este trastorno?
Es un fen贸meno involuntario, no requiere ser consciente ni ning煤n esfuerzo. No se acompa帽a de enfermedades del es贸fago o dolor.
No se conoce la causa de esta afecci贸n, de hecho, es un fen贸meno poco conocido, y varias son las especulaciones acerca de las causas de la regurgitaci贸n En algunos casos el individuo se la puede provocar realizando una inspiraci贸n forzada con la glotis cerrada (maniobra de Mueller).
En todos los casos, hay que descartar patolog铆as org谩nicas cong茅nitas o adquiridas que pueden ser causa de regurgitaci贸n, como el reflujo gastrointestinal, la estenosis del p铆loro, hernia de hiato, reacciones secundarias a f谩rmacos, alergias, enfermedades metab贸licas, convulsiones, tumores, entre otros.
El mecanismo org谩nico m谩s ampliamente documentado es que la ingesta de alimentos genera distensi贸n g谩strica, que es seguida por la compresi贸n abdominal y la posterior relajaci贸n del esf铆nter esof谩gico inferior (EEI). Se crea una cavidad entre el est贸mago y la orofaringe que conduce a que el material parcialmente digerido vuelva a la boca.
Las personas que padecen este trastorno presentan una relajaci贸n repentina del EEI. Si bien esta relajaci贸n puede ser voluntaria (y aprendida, como en la Bulimia), la rumia en s铆 sigue siendo generalmente involuntaria. Los pacientes a menudo describen una sensaci贸n similar a la aparici贸n de un eructo que precede a la rumiaci贸n.
Las causas m谩s importantes del trastorno de rumiaci贸n son en su mayor铆a de origen psicosocial. Algunas de las causas m谩s comunes son: haber vivido en un entorno psicosocial poco estimulante a nivel cognitivo, haber recibido un cuidado negligente por las figuras principales de apego (e incluso situaciones de abandono), experimentar eventos altamente estresantes en sus vidas (como alguna muerte de un ser querido, cambios de ciudad, separaci贸n por parte de los padres…) y situaciones traum谩ticas (abuso sexual infantil).
Adem谩s, las dificultades en el v铆nculo paterno-filial son considerados como uno de los factores predisponentes m谩s importantes en el desarrollo de este trastorno en ni帽os y adolescentes.
En los ni帽os puede reflejar un problema emocional en la relaci贸n con sus padres y es tambi茅n frecuente en los ni帽os con retraso mental o problemas neurol贸gicos graves.
Tanto en ni帽os como en personas adultas con d茅ficits intelectuales u otros trastornos del neurodesarrollo, las conductas de regurgitaci贸n parecen tener una funci贸n auto-estimulante y calmante, similar a la funci贸n que pueden tener comportamientos motores repetitivos como el balanceo.
Consecuencias de la Rumiaci贸n
Como en la mayor铆a de los trastornos alimentarios se producen carencias y desequilibrios nutricionales fundamentalmente en ni帽os. Son menos frecuentes en adultos y j贸venes en los que este trastorno puede suceder de forma continua o epis贸dica.
– Malnutrici贸n.– Halitosis.
– Problemas esof谩gicos graves.
– Problemas g谩stricos.
– Problemas dentales.
– Ahogamiento.
– Estr茅s respiratorio.
– Neumon铆a.
– Muerte.
En el caso de los ni帽os, es muy importante establecer un diagn贸stico preciso y lo antes posible para evitar serios riesgos, pero tambi茅n en los adultos, porque un comportamiento como el descrito, adem谩s de esconder problemas org谩nicos o mentales, puede ser el principio de un trastorno de la conducta alimentaria. Si los alimentos que ya han sido predigeridos por los 谩cidos del est贸mago y pasan nuevamente por el es贸fago para llegar a la boca, se pueden producir lesiones erosivas en las mucosas de todo el trayecto digestivo, que pueden dificultar una alimentaci贸n normal posteriormente. El hecho de escupirlos no solventa el problema.
Tratamiento
El tratamiento debe tener en cuenta tanto la edad, el desarrollo cognitivo as铆 como los factores que desencadenan y mantienen dicho trastorno. Por lo tanto, es esencial la evaluaci贸n y diagn贸stico previo de un/a profesional cualificado/a para ello. Adem谩s, el trastorno por rumiaci贸n puede ir acompa帽ado de una afecci贸n m茅dica o de otro trastorno mental como, por ejemplo, de trastorno de ansiedad generalizada. Es por este motivo que es esencial la atenci贸n profesional para que se pueda realizar una evaluaci贸n y, por lo tanto, planificar una intervenci贸n personalizada.
En adultos y adolescentes el biofeedback y las t茅cnicas de relajaci贸n o respiraci贸n diafragm谩tica despu茅s de la ingesta o cuando se produce la regurgitaci贸n han mostrado ser 煤tiles.
En ni帽os y en personas con d茅ficits intelectuales las t茅cnicas de modificaci贸n de conducta, incluyendo los tratamientos que emplean t茅cnicas operantes, son las que han mostrado m谩s eficacia.
Algunos ejemplos son: retirar la atenci贸n al ni帽o mientras realiza la conducta que queremos reducir y darle refuerzos primarios o incondicionados (afecto y atenci贸n) o materiales (una chucher铆a) cuando no regurgite. Otros autores apuestan por poner un sabor desagradable (amargo o 谩cido) en la lengua cuando est谩 empezando los movimientos t铆picos de rumiaci贸n.
En el caso de los ni帽os, es importante que la familia entienda el trastorno y aprenda algunas pautas de acci贸n ante la conducta problem谩tica, y como se suele aconsejar en estos casos, tener mucha paciencia. Si la relaci贸n entre los padres y el hijo no es buena, es necesario trabajar las dificultades emocionales que pueden estar manteniendo el problema.
El mericismo se trata con t茅cnicas conductuales. Uno de los tratamientos asocia consecuencias malas con el mericismo y consecuencias buenas con un comportamiento m谩s apropiado (Terapia de aversi贸n leve). 脡sto puede llevarse a cabo mediante practicas conductuales basadas en el condicionamiento operante como:
- Pr谩ctica masiva (obligar al ni帽o a comer cantidades de comida mucho m谩s elevadas de lo normal para eliminar las ganas de rumiar).
- Castigos (poner un sabor amargo o desagradable en la comida cada vez que practique la rumiaci贸n).
- Uso de refuerzo sociales (un beso, un “muy bien”) o materiales (una chucher铆a, por ej) cada vez que no practique la regurgitaci贸n.
En general, los tratamientos suelen iniciar con sesiones de psicoeducaci贸n, en casi todas las intervenciones es importante una explicaci贸n previa del trastorno para que la persona pueda entender lo que le sucede, as铆 como para tratar posibles sentimientos asociados culpa, verg眉enza, rechazo, etc.). Dependiendo del caso, el trastorno se tratar谩 de una manera u otra, siendo en algunas ocasiones necesario el tratamiento farmacol贸gico.
Respecto al tratamiento psicol贸gico, las t茅cnicas que han resultado ser m谩s eficaces son las siguientes:
- Respiraci贸n diafragm谩tica: El tratamiento se basa principalmente en entrenar a la persona en la respiraci贸n diafragm谩tica que es b谩sicamente una t茅cnica de respiraci贸n. Este tipo de respiraci贸n tambi茅n ha resultado eficaz para el tratamiento de lostrastornos de la ansiedad o para tratar el estr茅s ya que permite disminuir la activaci贸n general del organismo y comporta m煤ltiples beneficios tanto a nivel f铆sico como psicol贸gico. En el caso del trastorno por rumiaci贸n, esta t茅cnica se entrena para que la persona la practique minutos despu茅s de las comidas. En ocasiones, junto a este procedimiento tambi茅n se utiliza el biofeedback o biorretroalimentaci贸n que b谩sicamente consiste en emplear instrumentos (electromiograma, etc.) para que la persona sea consciente en este caso, de su funci贸n muscular durante la respiraci贸n.
- T茅cnicas de modificaci贸n de la conducta: En el caso de que se de este trastorno en la infancia las t茅cnicas de modificaci贸n de la conducta como, por ejemplo, las t茅cnicas operantes, han mostrado ser eficaces. En concreto, se utilizan distintas t茅cnicas que consisten en darle un refuerzo (un premio) cuando el ni帽o/a lleva a cabo conductas que son incompatibles con las conductas de rumiaci贸n (como, por ejemplo, practicar la relajaci贸n) con el objetivo de ir reduciendo la aparici贸n de las primeras.
Otras t茅cnicas comprenden el mejoramiento del ambiente (en caso de haber maltrato o rechazo) y psicoterapia para los padres.
Prevenci贸n
No hay una forma de prevenci贸n conocida. Sin embargo, la estimulaci贸n normal y las relaciones sanas entre padres e hijos pueden ayudar a reducir el mericismo.
Si nos descubrimos con una conducta reiterada de este tipo, es importante que acudamos al m茅dico.
